使用料及び手数料の種別	単位	料金(税込)
普通診断書（所定の用紙）	1通	1,870円
普通診断書（当院専用用紙）	1通	1,870円
入所用診断書（老人ホーム等）	1通	1,870円
小児入園用診断書（診察料含む）	1通	2,200円
指定難病診断書（新規・更新）	1通	2,200円
身体障害者手帳交付申請診断書	1通	3,850円
生命保険用診断書	1通	4,400円
特別障害者手当受給申請書	1通	4,400円
障害者診断書（後遺障害含む）	1通	7,590円
生命保険死亡診断書	1通	7,590円
介護証明書（診断書）	1通	7,590円
医療費証明書（証明期間 6か月未満）	1通	1,320円
医療費証明書（証明期間 6か月以上1年以下）	1通	2,530円
副作用救済給付用診断書	1通	7,590円
副作用救済給付用証明書	1通	1,870円
おむつ使用証明書	1通	660円
死亡診断書	1通	3,300円
死亡診断書（当院の用紙）	1通	3,300円
死亡診断書（2枚目以降）	1通	3,190円
自動車損害賠償責任保険診断書	1通	4,400円
自動車事故医療費明細書	1通	3,190円
診療明細書再発行代	1通	110円
傷病手当金意見書交付料	1通	－円
療養費同意書交付料	1通	－円

※医療費証明は確定申告及び保険の還付に使用する場合に限り、過去2年分のみ対応

2021年4月1日